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帕金森病初始治疗一表通

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发表于 2017-1-9 11:17:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

作者:北京医院神经内科 李凯医生

本文为作者授权医脉通发布,转载请务必于文首注明作者和来源“医脉通”。


帕金森病和癫痫是神经科两个相对独立的亚专业。药物种类多,治疗效果可,且各具特色。有时会在微信群里看到群友面对众多药物有点无从下手。指南虽然写得细致,但是读起来容易有那么一点点茫然。今天我们来个缩微版的帕金森病早期用药介绍,希望便于消化一些。


虽然帕金森病药很多,但作为初始治疗,90%的情况下记住下面这三类药就足够了。单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂、多巴胺受体激动剂、左旋多巴。放到国内药品相对不那么丰富的大环境,容易开出来的其实就这么几个:MAO-B抑制剂就一个司来吉兰多巴胺受体激动剂好些,有吡贝地尔(泰舒达)、普拉克索(森福罗)、罗匹尼罗这三个,左旋多巴制剂就一个左旋多巴/苄丝肼(美多芭),很多地方药房这五个药也不全,特别是受体激动剂,很可能三缺二甚至缺三。这三个多巴胺受体激动剂间虽然有些区别,但共性更大,先当一类记吧,到时候有什么用什么,以后再慢慢研究它们的差异。因此今天的任务,就是面对新诊断或者早期的PD患者,如何从这三类里面选个合适的。


我们进一步把问题简化,早期治疗PD,主要有三个目的:改善症状,延缓疾病进展(疾病修饰),尽量避免或延迟运动并发症的出现。MAO-B抑制剂和多巴胺受体激动剂有较弱的症状改善作用,和潜在的神经保护作用,以及较低的运动并发症的风险;美多芭有较强的症状改善作用,却在神经保护方面弱一些,运动并发症的风险高一些。


下面我们就简化为从两类里面选了,弱但远期好一些的MAO-B抑制剂与多巴胺受体激动剂(胜在远期效果),和强但远期差一些的美多芭(胜在近期效果)。说了半天药,两个胜在远期,一个胜在近期。下面就可以再把患者分成两类,问题就简单了。


一般年轻患者高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤这类疾病伴随的少一些,预期寿命长一些,更需要强调远期效果;并且研究发现年轻患者如果早期用左旋多巴,更容易出现运动并发症。所以年轻的患者,预期寿命长的,可以优先选择MAO-B抑制剂或多巴胺受体激动剂。老年患者往往合并症多,其他的致命性疾病、摔伤等风险高,相对来说没有必要先用弱一些的药扛着,把更强而有力的左旋多巴省到生命最后几年生活质量很差的时候用;并且老年患者出现运动并发症的风险也较年轻患者小,所以优先选择美多芭。


笼统说年轻、年老似乎可操作性差。但现在人们生活条件好了,个体差异太大,所以还真得具体情况具体分析,一刀切来个年龄分段并不合理。曾经中国帕金森病指南建议以65岁为界,后来去掉了。有的老年人,都七十了,还活蹦乱跳,如美国新总统特朗普这样的,也可以首选多巴胺受体激动剂或者MAO-B抑制剂。也有的患者,才五十多岁,却患有其他的严重疾病,预期寿命并不是很长,也可以首选美多芭。


除了年龄外,认知功能和精神症状也影响药物选择。美多芭对认知功能、精神症状的影响较其他抗PD药物小,所以伴认知减退、精神症状的PD患者,也应首选美多芭。


以上就是如何从这三大类五个药中选择的最主要原则。掌握这些后,我们可以进一步学习每个药自己的特点,达到更精准的医疗。下面来个表格复习一下。



参考文献

1. 中国帕金森病治疗指南(第三版). 中华神经科杂志. 2014; 47: 428-433.

2. Summary of the recommendations of the EFNS/MDS‐ES review on therapeutic management of Parkinson's disease. European journal of neurology. 2013;20(1):5-15.



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