解开帕金森病治疗的纠结——by胡小吾

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	解开帕金森病治疗的纠结 对于帕金森病的发病机理和治疗方法的研究，经历了很长一段时间，在不断地探索和临床试验中，我们一步步地解开帕金森病治疗的纠结。 第一步：解开帕金森病的发病机理 我们知道，帕金森病是中枢神经系统退行性变性疾病，病理改变主要是中脑中有一个叫黑质的神经元变性坏死，而黑质神经元是产生、分泌多巴胺的。多巴胺是人体的一个很重要的神经递质，它与另一种递质——乙酰胆碱相互拮抗，保持平衡，使我们人体能够活动自如、完成精细动作。 得了帕金森病厚脑内多巴胺物质减少，乙酰胆碱功能相对亢进，表现为肢体抖动、肌肉僵硬、面具脸、吞咽困难、声音嘶哑、行走时肢体不自然摆动、动作缓慢、身体平衡差、易跌倒等症状。 第二步：发明左旋多巴药 人们很早就在寻找能替代、补充脑内多巴胺的物质来治疗帕金森病。由于血液和脑子之间存在血脑屏障，直接口服多巴胺或静脉应用多巴胺因血脑屏障阻隔到不了脑内。在上世纪六十年代，人们终于发明了左旋多巴的物质，左旋多巴能够透过血脑屏障，进入脑内转变成多巴胺，迅速缓解帕金森病所有症状，因此左旋多巴治疗也成了帕金森病治疗名副其实的金标准。 在发明左旋多巴后，当时大家对帕金森病治疗很乐观，认为已经找到彻底攻克帕金森病的方法了，但在治疗4～5年的蜜月期后发现，左旋多巴不能持续很有效，随着时间延长，作用时间越来越短，疗效越来越差。更为严重的弊端是药物引起的症状波动、异动症等运动障碍并发，往往成为晚期帕金森病致残的主要原因。 因此，很多患者一旦确诊后，对治疗都很纠结，“药物毒性这么大，我何时开始吃药？吃什么药？何时考虑手术？”   纠结一：运动障碍并发症 运动障碍并发症包括症状波动、异动症、开关现象和冻结现象。 症状波动：是最常见的一种临床现象，又称为“剂末现象”。发生在两次服药之间（多在前一次服药3.5小时），其特点是“剂末”帕金森病症状恶化，随着治疗时间的延长，“剂末现象”出现的时间越来越早。 异动症：表现为不自主的乱动，头面部、四肢或躯干的不自主舞蹈样、投掷样运动以及肌张力障碍样动作。异动症一般在用药5年后出现，与药物的剂量有关，以年轻人为多，通常自患者受累最严重的一侧足部开始。异动症又分为3种类型。1剂峰异动症。最常见，在左旋多巴血药浓度达高峰时（服药后1～2小时）出现，表现为手足、躯体、舌的不自主运动，步态不稳，说话、吃饭、穿衣等困难。2双相异动症。患者在药物起效的开始和剂末出现在异动症，表现为帕金森病症状缓解—异动症—缓解—异动症—帕金森病症状，许多患者还会出现“关期”异动症，即没有药性时异动，如痛性足痉挛等。3肌张力障碍。在左旋多巴疗效消退时出现，以小腿腓肠肌、足趾痛性痉挛为主，与左旋多巴的血药浓度偏低有关。 “开关现象”：是病人服用左旋多巴后期出现症状波动，突然在不可预料的“开”及“关”状态之间转换，突然不能活动和突然行动自如，与左旋多巴服药的时间无关。持续数分钟至1小时后缓解，一天中，这些现象可反复迅速交替出现多次，患者形容病情的变化就像是电源的开、关一样，所以临床上形象地称这种现象为“开关现象”。 “冻结现象”：是指患者平时都是按时按量用药，但仍会突然僵住，完全不能活动，数分钟后缓解。 纠结二：病之“痛”VS药之“毒” 为了延长帕金森病治疗效果，推迟运动并发症的出现，在我国帕金森病治疗领域中，有句传诵广泛的要诀：“细水长流，不求全效”。但这样的说法并非完全来自科学依据而是有着很浓的文化色彩：好死不如赖活着。许多患者担心多巴胺类药物的副作用，往往推迟服药的开始时间。 延迟用药并不明智 运动障碍并发症的发生不仅与长期应用左旋多巴制剂有关，还与用药的总量、发病年龄、病程等密切相关。用药总量越大、用药时间越长、发病年龄越轻、病程越长，越易出现运动障碍并发症。帕金森病治疗应该早诊治、早治疗。药物治疗应尽早启动，理由有：1尽早干预可以提高运动功能，改善生活质量；2帕金森病早期进展较晚期快，可能是由于早期存在有害的代偿机制；3尽早开始药物对症治疗，可能打断有害代偿，延缓病情发展。当患者出现症状时其大脑已经有超过一半的基底节区多巴胺能细胞凋亡，如果多巴胺能细胞只剩20%，那医生还能有什么作为呢？ 早期治疗决定成败 脑起搏器：穿越时空隧道般的效果 当患者出现运动障碍并发症的症状时，其大脑已经有超过一年的基底节区多巴胺能细胞凋亡。晚期帕金森病建议选用脑起搏器，其治疗的长期效果宛如穿越时光隧道般，使患者又回到了从前，尽管开步、吞咽、语言功能和姿势稳定性等症状长期随访结果不尽人意，但术后5年和术后8～10年，总的运动症状较术前分别改善45%～59%和23%～42%。 脑起搏器治疗对药物引起的运动障碍并发症的效果尤为突出，术后5年较术前改善60%～83%，其中严重者改善58%～100%，持续时间缩短67%～100%。术后9～10年改善程度与前5年基本持平。 脑起搏器术后5年和术后8～10年，每日左旋多巴等效剂量同术前相比分别下降43%～68%和36%～40%。 近年来，帕金森病脑起搏器治疗时机有提前的趋势，有专家建议在帕金森病药物治疗一段时间后，一旦出现运动障碍并发症就进行脑起搏器治疗。这种“早期刺激”治疗的帕金森病病程平均在7.5年。2年后随访发现，“早期刺激”症状控制明显好于药物治疗组，刺激组服用药物剂量明显减少，手术不影响患者认知，不造成神经心理损害。因此，脑起搏器犹如一种“电子药”，早期刺激有可能给患者带来第二个“蜜月期”。 我们一定要摒弃帕金森病到症状严重时才开始药物治疗，到药物治疗效果不行才考虑脑起搏器治疗的观点，做到早诊断、早治疗。 转载http://www.haodf.com/zhuanjiagua ... m?bsh_bid=655917297