冻结步态的治疗——临床难题

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	对冻结步态的治疗包括药物、手术、康复训练和辅助器械的应用等。根据冻结步态患者对多巴胺类药的反应，可以将冻结步态分为3种：药物敏感型、药物抵抗型和药物诱发型。治疗冻结步态有效的循证医学证据分级为ⅠA的药物包括左旋多巴、多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶B抑制剂。有研究表明，静脉使用金刚烷胺对多巴胺类药物抵抗的冻结步态有效。Fukada等的研究表明左旋-3，4-二羟基苯丝氨酸与恩卡他朋联合用于对左旋多巴治疗无效的冻结步态，也具有一定疗效。哌甲酯是一种中枢神经系统兴奋剂, 能有效抑制儿茶酚胺再摄取，在一定程度上能提高脑内多巴胺水平，但其用于冻结步态的治疗仍是充满争议的。PD晚期患者对药物的反应性降低，且处于“关”期的时间延长，使得药物治疗对冻结步态的改善作用明显降低，故需要寻求其他合适的治疗措施。对冻结步态的手术治疗包括丘脑底核(subthalamic nucleus，STN) 脑深部电刺激(STN- deep brainstimulation，STN-DBS)，脚桥核(pedunculopontine nucleus，PPN) 脑深部电刺激(PPN- deep brainstimulation，PPN-DBS)、无创性的重复经颅磁刺激(repetitive transcranialmagnetic stimulation，rTMS)以及经颅直流电刺激(transcranial directcurrent stimulation，tDCS)。 目前为止，STN-DBS对冻结步态的治疗作用仍是不确定的。Fasano等研究表明STN-DBS可以降低冻结步态发作的频率和持续时长。与处于“开”期的冻结步态相比，STN-DBS可明显改善“关”期的冻结步态。一项前瞻性的对照研究表明与持续的药物治疗相比，STN-DBS术后6个月即可以降低冻结步态发作频率并减轻其严重程度，且持续到随访的第12个月。但仍需要更长的随访时间观察冻结步态的改善情况。STN-DBS可以明显改善PD的主要运动症状，但有研究表明其可以在一些患者中诱发言语功能受损及构音障碍加重。越来越多的证据表明康复训练对PD患者的运动功能恢复很有益处，有利于改善冻结步态。 ①感觉提示：外部的视听觉、本体觉提示可以改善PD患者的步态异常，甚至是未经过药物治疗的患者。视觉提示如放在地上的棍子或马路上的条纹线等可以帮助PD患者克服冻结步态的发生。许多研究表明有节律的听觉刺激(rhythmic auditorystimulation)可以有效改善PD患者的步态障碍。有认知功能改变的PD患者可能会导致对感觉信息提示更多的依赖。②物理疗法：平板踏车训练可以改善步态的协调性，且降低冻结步态的发作次数。有两项研究表明长期机器人辅助活动平板训练可以降低冻结步态的发作次数，是一个可行且有效的康复手段。一项开放性研究表明基于RAS的运动学习训练也许对冻结步态很有帮助。③辅助器械：主要是给患者提供额外的支撑，提供视觉及听觉的信息刺激。一把带有光源的拐杖即可提供视觉提示，易于实施。听觉提示则可以通过无线耳机传递，并与实时步态监测系统联合使用，实现冻结步态的监测和解除的一体化。带动力的轮椅对晚期无法行走的患者有所帮助。上述治疗手段和康复训练方法所侧重的方面各有不同，且并非对所有的患者都有效，因此如何个体化地选择治疗措施非常重要。 来源：中国临床神经科学2015年第23 卷第2期：199-202