中德帕金森病诊治经验交流

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	中德帕金森病诊治经验交流                                                   本文来自丁香园   专家简介： Heinz Reichmann 教授 德国神经病学会，欧洲神经病学会，美国神经病学学会，皇家医学会和运动障碍学会等多个科学会的会员。Reichmann教授曾任德国帕金森学会和德国肌肉学会主席。2009年开始担任德国神经病学会主席职务，同事他还是欧洲神经病学会的前任主席，并与2014年帮助创立了新欧洲神经病学学会(European Academy of Neurology)。 刘春风 教授 苏州大学附属第二医院主任医师，教授，副院长，博士，博士生导师。在脑血管病、帕金森病、睡眠障碍、记忆障碍临床和基础方面都有深入的研究。现任中华医学会神经病学分会委员，江苏省神经病学分会副主任委员；《国际脑血管病杂志》，《中华脑血管病杂志》，《中国临床神经科学杂志》副主编；《中华神经科杂志》，《临床神经病学杂志》等杂志编委。 中国 刘教授：现实情况确实是这样，因为帕金森病相对来讲并不是一个非常常见的疾病，但是随着老龄化社会的出现，其发病率也是随着增加，病人数量也随之增长。帕金森病在发达地区或者是大中城市中，由于关注该病的病人和医生相对较多，对其有一定的识别能力，但是在我国对帕金森病的诊疗存在很大的地区差异性。在一些相对不发达地区，关注该病的医生相对较少，很多病人对帕金森病的认识也不够，所以首次就诊的时间往往较晚，所以往往难以做到早期诊断。 另一方面存在的问题是我国对于有关指南的宣教力度，我们曾经做过一个相关的调查，结果发现大约有80%的医务工作者对我国的帕金森病诊断和治疗指南不知情，所以应该重视这方面的工作。第三个问题在于目前我国的人口多，医生相对紧缺，而且大部分医生更加关注脑血管疾病，所以相对而言对于帕金森病关注的医生不够，所以很多的医生对帕金森病的认识不够，特别是在疾病早期的一些不典型表现方面更是如此。由于以上种种原因，使得我国在对于帕金森疾病的早期及时的诊断能力方面仍不尽人意。 运动并发症主要有两种表现包括症状波动及异动症。关于运动并发症，在我国与其他欧美国家相比存在一定的差异。在2003年关于症状波动我们做过一个相关研究，结果发现在我国，症状波动的发生率要高于欧美国家，可达50%以上。但是我国帕金森病患者异动症的发生率比欧美国家低得多，欧美国家的发生率可达50%以上，在我国仅有20%左右，后来的一些相关研究也证实了这一点。 我们分析造成这种现象的原因可能是我们帕金森病治疗中左旋多巴的剂量是小剂量逐渐递增的策略，保持一个低水平的状态，如细水长流。这种策略的使用使得我国帕金森病患者运动并发症的发生率远远低于其他欧美国家但是同时也带来了另外一个问题就是对于帕金森病运动症状的控制不够理想。所以，借鉴国内外的经验，对于早期帕金森病的患者可以采取单药治疗的策略如多巴胺受体激动剂，单胺氧化酶B抑制剂，而对于运动症状比较明显的患者可以采取联合用药或者早期使用左旋多巴。 但是仍需强调的是，对于左旋多巴的使用应从小剂量开始，从这点来讲可以大大减少或预防异动症的发生，但是无论药物的使用如何合理，症状波动的发生的概率还是比较多的，这是跟病程有关系的。目前我们还是应该采取根据指南上所推荐的治疗方案，根据不同病人的个体化治疗，早期对运动症状比较轻的患者可以但用多巴胺受体激动剂如普拉克索等，也可单用单胺氧化酶B抑制剂，而对于运动症状比较重的患者就诊时可采用小剂量左旋多巴逐渐递增的策略。 从改善运动症状的有效性方面来讲，左旋多巴是排在第一位的，所以对于运动症状比较重的患者可以使用左旋多巴来控制症状，但是也有一点值得注意的是随着左旋多巴的剂量的增加，当每天的用量超过400mg时，患者的运动并发症的发生概率是明显增加的，正因为如此，所以对于帕金森病患者的起始治疗可以采取你刚才提到的小剂量左旋多巴联合使用多巴胺受体激动剂的治疗方法。 对于一些运动症状比较轻以及伴发抑郁的患者，目前主张单用多巴胺受体激动剂。目前我们存在的一个问题是多巴胺受体激动剂的剂量偏小，也使得临床症状控制的效果不令人满意，所以对于多巴胺受体激动剂的使用，要使其药物剂量递进并达到一定程度，正如指南上所讲，我们要用最低的剂量达到最有效的治疗效果。如果仅仅是最低剂量而达不到治疗效果，那么这种治疗是无益的。刚才提到的治疗方法在临床上是可以推荐的。 一种疾病的治疗或是管理，单纯靠医务工作者的努力是不够的，对于患者本身的教育工作也非常重要。对于帕金森病，我们一方面要告知患者，这种疾病可以通过种种治疗方法来进行干预从而延缓疾病的进展，也有很多神经保护的治疗方法，所以我们应该鼓励病人，帮病人树立战胜疾病的信心，这一点也非常重要；另一方面我们要告诉病人要科学的去防治. 因为在我国，各种各样的广告或者是不科学的治疗方法宣传的力度非常大，所以我们应将科学的治疗方法介绍给患者，包括告知患者，除了药物治疗外，还有一些康复治疗手段对改善帕金森病症状也很有帮助。我们应该利用各种渠道，除了医患之间的沟通之外，也希望各种舆论媒体如广播、电视参与进来，多方位的宣传帕金森病的相关知识。 宣传的内容要包括一是如何早期识别帕金森病，哪些症状是早期症状。比如说嗅觉减退、快动眼睡眠期的行为障碍、便秘、抑郁等都是跟帕金森病相关的早期症状。二是建议患者及时到专科医院就诊，不要错误的认为这种疾病无药可医而错过了早期治疗机会。 德国  Heinz Reichmann 教授 在德国，大约有10%的帕金森病患者是遗传性的，对于这部分患者，通过基因筛查可能会提高其早期诊断的概率。对于另外的90%乃至95%的患者，这部分患者不是基因相关性的，但是存在一些如嗅觉减退，抑郁症，行为障碍及睡眠障碍等早期非运动症状，如果能在人群中筛查出有这些症状的患者然后再进一步的进行一些帕金森病的相关筛查，也可以早期诊断帕金森病。 在德国，我们做过一项研究，筛选出一些有嗅觉减退的患者，并进行一些相关检查如中脑超声，多巴胺转运蛋白检查，以及其他影像学检查。结果发现，30名患者中有6人出现嗅觉减退，多巴胺转运蛋白检查也出现异常。这些患者大约在2-4年之后会出现帕金森症状。如果这些病人能及时治疗，那该多好。除此之外，还可以做一些皮肤，颌下腺以及胃的活检，通过检测相关蛋白α-Synuclein的变化情况来作为早期诊断的生物学标志。 在帕金森病运动并发症的控制方面,欧洲的指南和中国的是差不多的，这主要是和左旋多巴药物的半衰期有关，因为其半衰期较短，只有约一个半小时，所以其对多巴胺受体的刺激是脉冲式的，而正常生理状态下，这种刺激是持续性的，所以，中国指南和2013年公布的欧洲指南都提倡使用长效的多巴胺受体激动剂来控制发作，只有长效的多巴胺受体激动剂才能够更好的模拟生理状态下这种持续性刺激的方式，所以在一定程度上可以减少运动并发症的发生概率。 对于帕金森病患者，药物的联合使用也是一个非常不错的选择。一方面，对于一部分不能耐受大剂量多巴胺受体激动剂的患者，联合治疗可以减轻这类药物副作用；另外，对于使用左旋多巴联合多巴胺受体激动剂治疗的患者，可以将左旋多巴的药物剂量减到最低。多巴胺受体激动剂的剂量超过400mg/天时，异动症的发生率大大增加，通过联合治疗，可以是药物剂量不会超过400mg/天，从而减少并发症的产生。 早期识别、有效处理非运动症状特别是抑郁症，直接影响着PD患者生活质量及总体疗效的好坏，您是否可以分享一下非运动症状尤其是抑郁症状的诊断和治疗经验?您如何评价普拉克索对于抑郁的改善效果？ 以往我们对于帕金森病我们主要关注一些运动症状如运动减少，震颤以及肌张力增高等，而我们的治疗方案也主要是针对这些症状。随着研究的深入我们发现，帕金森病的一些非运动症状如抑郁症等发病率也非常高，可达50%以上，而且这些非运动症状对病人的生活质量以及运动症状的进展都会产生严重的影响，所以我们也越来越重视帕金森病患者抑郁症的治疗。 我们知道5-羟色胺系统在抑郁症的发病中发挥重要作用，而在帕金森病当中我们发现其引起的抑郁症同另一条通路即中脑边缘系统关系很大。在中脑边缘系统中，主要是多巴胺类神经递质在发挥作用，其中一个重要的核团---伏隔核，对于帕金森病患者抑郁症的产生中发挥重要作用。 我们以往的研究发现，普拉克索对伏隔核中的作用是非常活跃的，所以也观察研究了普拉克索对帕金森病抑郁的治疗效果，结果发现是有一定疗效的。我们又进一步进行了一项双盲对照的实验研究，结果也是与之前是一致的。也就是说，普拉克索可以改善帕金森病患者的抑郁症状。 从我们自身经验来讲，首先，我们有帕金森病的专门的护士，对于有些病情严重无法去医院就诊的患者，护士可以到病人家中对疾病情况进行记录以及对病人进行关怀；另外我们的家庭医生可以将初诊中怀疑是帕金森病的患者推荐到神经科的医生那里，而神经科的医生也会有私人诊所或是公立医院等执业范围，所以就诊有很多选择。 当家庭医生将帕金森病患者推荐给神经科医生后，这些患者将会成为这位神经科医生的长期随访对象，只有当患者出现比较严重或较为棘手的问题如出现严重的异动症控制不佳或将要进行DBS深部脑刺刺的手术或者其用于阿普吗啡的注射器损坏等等，一般的神经科医生无法解决时，专门研究运动障碍的医生才会参与进来。 在德国，家庭医生对帕金森病的管理并不是很普遍，主要是因为帕金森病患者后期会出现认知功能障碍、便秘等等多种问题，所以一般会交给神经科医生来进行随访。在中国，建议也可以建立一个专门护理帕金森病患者的护理团队，因为中国的帕金森病患者相对较多，如果没有足够的神经科医师，可以通过建立一个专门的护理体系，由他们去管理一部分病人，这样能够使帕金森病患者得到更好的管理。

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