帕金森病早期即可选用左旋多巴治疗

Bob_Deng

	根据牛津大学 Richard Gray 及同事在 Lancet 上发表的报道，一项大规模的临床试验采用小剂量左旋多巴、多巴胺激动剂和单胺氧化酶（monoamine oxidase B，MAO-B）抑制剂治疗帕金森病。 该项目平均随访 3 年，随机服用左旋多巴的患者较服用其它两类药物的患者，在 39 项帕金森病问卷（39-item Parkinson's Disease Questionnaire，PDQ-39）中表现出更佳的活动分数（平均多了 1.8 分，95% 可信区间为 0.5~3.0）。因副反应从指定治疗转成另一项治疗的现象，在左旋多巴组内较为少见，仅为 2%；但多巴胺激动剂组或 MAO-B 抑制剂组内，该现象均超过 20%。整体来说，服用左旋多巴尽管临床效果显著但优势很小，因为前人研究显示长期左旋多巴治疗诱发的异动症和运动并发症较其它药物更为常见。而现在，此项称为 PD MED 的研究，显示左旋多巴治疗并无累积副作用，随着用药时间的增加没有丧失益处。两位来自加拿大的编辑，认为该研究充分表明了左旋多巴是帕金森病患者适宜的初始治疗药物，但对其能在多大程度上改变现有的临床实践持怀疑态度。 改变治疗蓝图 来自多伦多大学的 Anthony E. Lang 博士和 Connie Marras 博士写道，自从 2000 年 PD MED 研究开始后，帕金森病的治疗蓝图就开始改变了。 “现在普遍认为，多巴胺激动剂作为初始治疗，较左旋多巴做初始治疗，能延缓或减少异动症的发生。当患者病情轻微、无功能残疾时，无论初始治疗为何，采用左旋多巴联合其它药物治疗，在长期内不一定会转化成更好的结局。”他们写道。他们补充道，试验开始就出现了多巴胺激动剂引起的冲动控制障碍现象，非左旋多巴的治疗优势并没有 PD MED 试验原先设想的那样强；在多数临床医师眼中，左旋多巴可能已成为受喜爱的初始治疗药物。“我们期望对处方实践进行证实性调查，弄清 PD MED 的结果是否能改变临床实践” Lang 和 Marras 写道。来自 Emory 大学的 Marian Evatt 博士告诉 MedPage Today 同样的意思：“我认为该试验并不会显著改变临床实践。”她说，临床结局的组间差异较小，非左旋多巴治疗的副作用发生率增加也是众所周知的。 研究详情 Gray 和同事招募了 1620 名从未接受过任何药物治疗或药物治疗少于 6 个月的帕金森病患者；其中超过 90%的受试者未经治疗。基线的平均年龄为 71 岁，发病的平均时间为 0.6 年（0~13 年），超过 20% 的受试者 Hoehn-Yahr 分级表为2.5 级或更高，PDQ-39 总分数平均为 31 分。 患者被随机分为三个开放治疗组：左旋多巴、多巴胺激动剂和 MAO-B 抑制剂组；临床医师可以选择这三类中的任意上市药品，根据药品说明调整剂量。 在多巴胺激动剂组，患者中 55% 接受罗匹尼罗（Requip）治疗，29% 接受普拉克索（Mirapex）治疗，余下的患者接受其它 6 种药物治疗。 在 MAO-B 抑制剂组，患者中接近 66% 口服司来吉兰（Anipryl）， 11% 舌下含服司来吉兰，21% 接受了雷沙吉兰（Azilect）治疗。随访最久持续了 7 年，但因为患者的招募工作持续至2009 年，因为平均随访时间为 3 年。主要结局为 PDQ-39 的活动性亚项，该项共 100 分，由患者自己评价，囊括了生活质量的多个方面。次要结局包括 PDQ-39 全部分数；简易精神状态检查表（mini-mental state examination, MMSE）反映的认知状态；有无痴呆、异动症和其它运动异常；死亡；以及住院治疗。左旋多巴组与其它两个治疗组相比，PDQ-39 运动分数在随访期内的单个时间点无显著差异，但 Gray 和同事发现，在整个随访期内左旋多巴组的平均差异高了 1.8（P=0.005）。相似的，左旋多巴组 PDQ-39 总体分数高了 1.0 分（95% 可信区间 0.3-1.7，P=0.008）。对于其它的次要终点，研究者发现，左旋多巴组并无显著的优势；95% 可信区间的上限排除了左旋多巴对这些次要终点不利的可能性。Gray 和同事还发现两组非左旋多巴治疗组之间存在一些差异。尤其是 MAO-B 抑制剂组的平均 PDQ-39 运动分数在随访期间比多巴胺激动剂组改善了 1.4 分（95% 可信区间 0.0-2.9）。 局限性 作者提示，开放治疗的研究设计可能有其局限性，但由于全部患者接受的是积极治疗，因此偏倚较小。此外，采用患者自评的 PDQ-39 量表也存在局限性。Gray 和同事认为，这样的研究设计有其优点。开放性治疗可以模拟最真实的临床实践，也有助于患者的招募和减少试验的花费。相似地，作者认为采用患者自评的结局有利于“提供更为概括性的研究结果，对临床实践更有价值”。Evatt 赞成采用开放性治疗的研究设计和生活质量评价，但她也有意见：该研究在排除入组时采用了意向性分析（intention-to-treat，ITT) ，参与随机分组的对象，即使在中途转入了其它组进行治疗，但最终仍纳入所分配的组中进行疗效的统计。 “作为临床医师，我对实际治疗的人群更感兴趣”，她告诉 MedPage Today：“我知道统计学家喜欢采用意向性分析，但该研究的停药率并不高，意向性分析可能会带来新问题。” 信源地址：http://www.medpagetoday.com/Neurology/ParkinsonsDisease/46260