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中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识

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发表于 2014-8-10 12:48:32 | 显示全部楼层 |阅读模式
中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识
脑深部电刺激(deep brain stimulation,DBS)疗法已经成为治疗中晚期帕金森病(Parkinson's disease,PD)的有效方法。此疗法1998年在我国首次使用,至今已十余年.DBS疗法明显地改善了PD患者的运动症状,提高了生活质量。随着我国老龄人口的增加,需要接受DBS疗法的患者将进一步增加。为了更好地规范我国DBS疗法的适应证和流程,以及进一步加强神经内、外科之间的密切配合与合作,特制定此专家共识。
一、DBS团队
通常国外PD患者的DBS转诊由神经内科医生或内科医生实施。我国目前大部分接受DBS疗法的PD患者是直接去有DBS手术能力的医院就诊,而不是由神经内科医生推荐。因此有必要建立一支DBS团队对患者进行全面评估。团队至少由神经内、外科医生组成,必要时还应有内科、心理科及精神科医生加入。DBS团队的作用是针对患者个体判断是否适合手术、手术的风险与近远期疗效、以及确定最佳手术靶点(如果进行手术)。
二、DBS疗法的适应证
1.原发性PD。
2.服用复方左旋多巴曾经有良好疗效。
3.疗效已明显下降或出现严重的运动波动或异动症,影响生活质量。
4.除外痴呆和严重的精神疾病。
三、患者选择
DBS团队通常采用他们认为最佳的方法对患者进行评估。大多数中心都以复方左旋多巴治疗的反应性和MRI检查作为临床评估的必要标准。鉴于我国现状,对有DBS疗法意向的患者首先应确定诊断,符合适应证者需进行系列评估。病程也是决定是否手术的指标之一。由于PD早期患者对于药物治疗反应良好,故不建议患者早期接受DBS疗法。另外,帕金森叠加综合征如多系统萎缩(40%)、进行性核上性麻痹(20%)等在疾病早期,症状与PD相似,且对复方左旋多巴制剂反应也可良好,也是不建议过早接受DBS疗法。
1.诊断:(1)符合英国PD协会脑库(United KingdomParkinson's Disease Society brain bank原发性PD或中国原发性PD诊断标准;(2)遗传性PD或各种基因型PD,只要对复方左旋多巴反应良好,也可手术。
2.病程:(1)5年以上;(2)确诊的原发性PD患者,以震颤为主,经规范药物治疗震颤改善不理想,且震颤严重影响患者的生活质量,如患者强烈要求尽早手术以改善症状,经过评估后可放宽至病程已满3年以上。
3.年龄:(1)患者年龄应不超过75岁;(2)老年患者进行受益和风险的个体化评估后可放宽至80岁左右;(3)以严重震颤为主的老年患者,可适当放宽年龄限制。
4.药物使用情况:(1)对复方左旋多巴曾经有良好疗效;(2)已经进行了最佳药物治疗(足剂量,至少使用了复方左旋多巴和多巴胺受体激动剂);(3)目前不能满意控制症状,疗效明显下降或出现了棘手的运动波动或异动症,影响生活质量或为药物难治性震颤,或对药物不能耐受。
5.病情严重程度:关期Hoehn - Yahr 2.5~4期。
6.合理的术后预期:医生在手术前,应就手术预期与患者及其家属充分沟通,建议包括:(1)手术不能解决所有的症状,部分症状不能通过手术缓解;(2)手术能缓解的症状是引起患者功能障碍的主要原因;(3)不能根治PD,疾病会进展;(4)不是所有患者手术后都能够减药或停药;(5)患者需要知晓手术的益处和风险。
7.共存疾病:存在以下情况者不适宜手术。(1)有明显的认知功能障碍,且此认知障碍足以影响患者的日常生活能力(如社交、工作和药物服用等);(2)明显严重(难治性)抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病;(3)明显医学共存疾病影响手术或生存期。
8.适于转诊的候选患者:(1)符合上述各项标准;(2)患者和家属有手术意愿及良好依从性;(3)能定期随访进行程控;(4)可考虑转入DBS诊疗中心,进行进一步的筛查和评估。
四、评估检查
1.MRI:检查是否存在可能构成手术禁忌或增加手术难度的其他异常,如脑萎缩;评估选择手术靶点。如MRI不适用,也可行CT检查替代。
2.运动评估:运动波动、异动症患者对复方左旋多巴的反应性极为重要。良好的反应性预示着DBS疗法的良好效果。评估运动障碍和复方左旋多巴反应性,多使用UPDRS一Ⅲ作为评价工具。开期的持续时间并不重要,重要的是运动症状改善程度。左旋多巴冲击试验(levodopAchallengetest)是判断DBS疗法疗效的霞要预测指标,具体方法:被试者试验前72 h停服多巴胺受体激动剂,试验前12 h停服复方左旋多巴制剂及其他抗PD药物。本试验由2位未参加病例筛选的神经科医生进行评测。试验药物应采用复方左旋多巴标准片,服用剂量以之前每天早上第1次服用的抗PD药物换算为左旋多巴等效剂量(levodopAequivalent dose,LED)的1.5倍。空腹状态下,先进行UPDRS -Ⅲ评分作为基线,随后口服多潘立酮10 mg,30 min后服用复方左旋多巴标准片,随后每30分钟进行1次UPDRS -Ⅲ评分,至服药后4h。计算UPDRS的最大改善率,最大改善率=(服药前基线评分-服药后最低评分)/服药前基线评分×100%。在试验过程中,监测患者心率、血压等,记录不良反应。以2位评分者的平均数作为受试者服用复方左旋多巴的最大改善率。改善≥30%提示DBS疗法可能有良好疗效。如除震颤外的症状持续存在,提示DBS疗法效果较差。
需要指出的是,该试验对难治性震颤疗效的预测价值不大。
3.认知测试:严重认知障碍(痴呆)是DBS的禁忌证。约40%的晚期PD患者会伴发痴呆症状。由于DBS对于PD患者非运动症状的影响尚不肯定,且治疗目的在于改善患者生活质量,因此术前已诊断痴呆的患者暂不建议手术治疗。建议参照中华医学会神经病学分会帕会森病与运动障碍学组和神经心理学与行为神经病学组制定的《帕金森病痴呆的诊断与治疗指南》推荐的简要评估方法进行评估,也可进行MMSE、MoCA、ADAS-Cog、韦氏成人智力量表等检查。
4.精神测试:严重及难治性精神障碍者是DBS疗法的禁忌证。建议使用汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表评估情绪障碍,神经精神量表、简明精神病量表评估精神障碍。对于重度抑郁焦虑及显著精神障碍不建议接受DBS疗法。然而,目前在进行DBS疗法前评估中尚缺乏统一的安全性评估标准,因此,根据经验,患者应能够清楚地叙述自己的病史及阅读和签署知情同意书。
五、术前用药指导
由于术中要观察DBS的即刻疗效,术前停药或减量服用抗PD药物是必要的。通常术前3d停用多巴胺受体激动剂,术前12 h停用左旋多巴类药物,以使患者术中应处于相对“关”期状态(要保证患者术中能配合)。
六、立体定向手术
首先对患者局部麻醉,并安装立体定向头架。而后,进行影像学(MRI或CT)检测,定位靶点(直接定位、间接定位)。再次对患者进行局部或全身麻醉,消毒、铺巾、钻孔进行立体定向靶点微电极记录,并开始微刺激或粗刺激。而后植入刺激电极并测试。通过影像学辅助验证刺激电极位置,固定刺激电极并缝合创口。对患者进行全身或局部麻醉,术区消毒、铺巾,皮下囊袋及隧道制备。植入刺激器并与延伸导线连接,缝合创口。
七、术后管理
1.PD患者接受DBS疗法后开始使用抗PD药的时机:术后清醒并可自己摄食时。
2.DBS疗法后用药方案:初始同术前,根据患者的反应调整用药,以最小有效剂量控制患者的运动症状。术后1个月内即可减少服药的数量及种类,大多数患者在术后3个月至半年开始进行药物调整,LED减少30%-70%。DBS疗法后多巴胺受体激动剂及复方多巴制剂是最常使用的抗PD药。
3.DBS疗法后开机(即进行第1次程控)的时机:脑水肿消退,患者一般情况好即可开机,术后2-4周较适宜。
4.开机参数的设定:绝大多数频率130 Hz,脉宽60μs,电压根据患者的反应调整,一般不超过3V。但脚桥核DBS频率较低。
5.长期DBS参数的变化:术后前几年参数需要较多凋整,丘脑底核- DBS电压变化较大,较少超过3.5 V;频率变化其次,较少超过170 Hz,脉宽相对变化较少。绝大多数为单极设置,较少双极;随着时间的推移,双极设置的比例稍有增加。
6.接受DBS疗法后,若病情需要行头颅影像学检查,颅脑CT无需调整参数即可进行;颅脑MRI只能在1.5特斯拉的水平孔MRI中进行,检查前要将患者的脉冲发生器电压回零、关机。
7.接受DBS疗法后,PD患者及家人应详细阅读神经刺激系统患者手册(中文版)。


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