先发制人的阻止帕金森病发生？RBD或许是个好契机
先发制人的阻止帕金森病发生？RBD或许是个好契机
北京医院李凯医生
RBD:快速眼动期睡眠行为异常（Rapid eye movement sleep Behavior Disorder， 由于人们对神经退行性疾病没什么好办法治愈，现有的手段只是勉强应付下症状。这个不能除根也成了无数患者的心结。国内外的医生们都是一样的要发论文申课题，RBD是个绝好的题材。一方面，大家积极的探索究竟什么特质可以让我们早早的识别哪个RBD患者率先掉进PD及相关疾病的大坑；另一方面大家奋力挖掘合并RBD的PD患者有哪些特点。
由于人们对神经退行性疾病没什么好办法治愈，现有的手段只是勉强应付下症状。这个不能除根也成了无数患者的心结。利用这一心结，帕金森病和高血压、糖尿病、一些癫痫一道，成了诸多盈（mei）利（liang）型（xin）医（de）疗（pian）机（zi）构眼中的肥肉。那么我们这些正规的医生群体们，难道就这样任由科学无能、骗子大行其道么？http://news.medlive.cn/uploadfile/20151118/14478334588308.jpg 快速眼动期睡眠行为异常（Rapid eye movement sleep Behavior Disorder，RBD）是个年轻的疾病，但发展却不可小觑。上个世纪八十年代，人们开始认识到这个疾病，过了没几年，大家渐渐发现不少帕金森病患者伴有RBD。更有趣的是，研究睡眠的医生率先懂得这个疾病，沾沾自喜的诊断了不少病例（60岁以上，50个人就有一个，RBD可有个庞大的患者群），这些患者带着崇敬和感激时不时来拜访一下。没想到几年后，很高比例的RBD患者居然出现了帕金森病。这下可有了重大发现，之后一系列研究证据确凿的告诉我们， RBD随访10年，至少有一半以上的患者会患上帕金森病、路易体痴呆（dementia with Lewy bodies, DLB）或者多系统萎缩（multiple system atrophy, MSA），当然最主要的还是帕金森病，通常会占一半以上。更可怕的是，只要患者还活着，患帕金森病及相关疾病的风险会越来越高，最终80-90%的“特发性”RBD患者都会患上神经退行性疾病。即使那些带着“特发性”RBD帽子离世的“幸运”患者，尸检也基本上都能找到α突触核蛋白病的证据。我们以前介绍过，RBD主要是和脑干的一些核团受累有关，因此如果放在Braak分期的框架里面，它应该算是二期，所以在黑质受累之前出现RBD也是对Braak分期的一个有力支持。http://news.medlive.cn/uploadfile/20151121/14480685246457.jpg 什么特质可以让我们早早的识别哪个RBD患者率先掉进PD及相关疾病的大坑；另一方面大家奋力挖掘合并RBD的PD患者有哪些特点。 先说说第一方面军的硕果， 也分两个阶段：首先RBD并非那样的单纯。拿放大镜仔细找找，还是有些PD及相关疾病的蛛丝马迹的：1. 轻微的运动功能异常，比如站着玩手机不好好把握平衡（注意力分散）时身子容易摇晃，别人轻轻一推就容易摔倒；或者动作稍微迟缓一点点，大家都以为就是老了不中用了而已。2. 神经心理方面的问题，比如视空间能力下降，面部表情识别障碍、颜色识别障碍等。3. 嗅觉障碍，这也是常来证明Braak分期的兄弟。4. 自主神经功能障碍，如肠道神经系统受损出现便秘（由于太常见，所以多年来得不到重视，直到著名的Honolulu研究，大家才真正的把便秘放在心上，觉得这个症状虽然不雅了点，但用来预测PD还是有价值的）。5. 一些影像方面的证据，比如MIGB显示心脏交感神经变性、DAT发现黑质纹状体多巴胺系统突触前神经末稍受损。其实说白了，就是大家争先恐后的把在PD上研究过的运动症状和非运动症状赶紧在RBD上轮番套一圈，谁套的早，谁就发好paper。最后折腾一顿后，RBD成了一个mini版的PD。我觉得这一类研究，是中国医生们相对比较容易在国际上拿的出手的。毕竟中国原始重大创新相对少一些，大家学术自信稍微差一点，总喜欢看老外引领什么潮流，马上跟进，手快的话也是能发不错的文章的。可惜临床研究不太受国家科研经费系统的支持，要不然这方面做课题发文章也有助于大家更好的在临床实践中认识疾病。了解了RBD露出了哪些马脚，下一步就要评价哪个是真的线索哪个是假动作忽悠我们。比如下图的研究认为：嗅觉障碍、早期的轻微运动功能障碍、颜色视觉障碍这些是帮忙预测PD的简单快捷的助手，同时符合RBD+这些指标的患者转化为PD系列疾病快一些。http://news.medlive.cn/uploadfile/20151121/14480685499070.png 再说说第二方面军的战果：大约30-50%的PD患者伴RBD，伴RBD的PD患者往往是强直少动型，震颤不太明显。如果PD患者伴RBD，往往预示着他（她）可能会更快的丧失运动功能或者步入痴呆行列。另外，或许是责任病灶有重叠，RBD和冻结步态也有着特殊亲密的关系。PD患者如果伴RBD，也更容易出现自主神经方面的症状如体位性低血压和便秘。总之一句话，各路专家们把PD的各种运动症状和非运动症状以是否伴RBD分组，又研究了一圈，不管是运动症状，还是非运动症状，大体上伴RBD的PD患者总是相对重一些。 或许会有人问，明明我们目前治帕金森病除了改善运动症状和一小部分非运动症状，对于延缓进展也没什么好办法啊，早知道某些人未来会得PD岂不是徒增恐慌，说不定还会吓的某些人怀疑人生、爬上天台了却烦恼。积极一点看，至少RBD提供了一个宝贵的机会。由于PD运动症状出现的时候，黑质的那些多巴胺能神经元基本上已经损失殆尽，剩下那一点点老牛拉破车似的苦苦支撑，就算再保护，也难以逆转大局。所以那些神经保护为主题的临床试验们前赴后继的失败了，一方面固然可能有药物确实不够强的原因，另一方面或许因为下手太慢，那些多巴胺能神经元兄弟们快死光光了。如果我们能够在PD的多巴胺能神经元刚开始受损时出手，哪怕保存一半的神经元，也足以保护患者不出运动症状了，而且也压住那一个系统又一个系统的非运动症状。这样如果实验室开发了有效的药物，就很容易在临床上得到验证了，也会更早的拿到市场上造福广大患者。所以RBD可以说是给PD及相关疾病神经保护方面开了一扇窗，这么多专家学者们花费金钱、人力、物力，也并不是纯为了给sci灌水，积累下来，预测未来PD的准确度还是会越来越高的。 参考文献： 1. Rapid EyeMovement Sleep Behavior Disorder and Neurodegenerative Disease. JAMA Neurol. 2015 Jun;72(6):707-12. 2. Carlos H. Schenck, Scott R. Bundlie, Mark W. Mahowald. Delayed emergence of a parkinsonian disorder in 38% of 29 older men initially diagnosed with idiopathic rapid eye movement sleep behavior disorder. Neurology, 1996 vol. 46: 388-393. University of Minnesota的这伙人在早期一马当先。 3. Carlos H. Schenck, Thomas D. Hurwitz, Mark W. Mahowald. REM sleep behaviour disor
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