中国帕金森指南(第三版)非运动症状治疗
中国帕金森指南(第三版)非运动症状治疗来自中华医学会
非运动症状的治疗
帕金森病的非运动症状涉及许多类型，主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍。
1．精神障碍的治疗：
最常见的精神障碍包括抑郁和焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆等。首先要甄别患者的精神障碍是由抗帕金森病药物诱发，还是由疾病本身导致。若为前者则需根据易诱发患者精神障碍的几率而依次逐减或停用如下抗帕金森病药物：抗胆碱能药(安坦)、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂；若采取以上措施患者的症状仍然存在，或以加重帕金森病的运动症状为代价，则将复方左旋多巴(美多巴)逐步减量。如果药物调整效果不理想，则提示患者的精神障碍可能为疾病本身所致，就要开展对症用药。
针对幻觉和妄想的治疗，推荐选用氯氮平或喹硫平，前者的作用稍强于后者，但是氯氮平会有1%-2%的几率导致粒细胞缺乏症，故需监测血细胞计数。
对于抑郁或焦虑的治疗，可应用选择性SSRI(学名：选择性血清素再吸收抑制剂，意为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。SSRIs（即SSRI类药物）是二十世纪80年代开发并试用于临床的一类新型抗抑郁药物。目前常用于临床的SSRIs有6种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰。这类药物选择性抑制突触前膜对5-HT的回收，对NE影响很小，几乎不影响多巴胺（DA）的回收。其中的帕罗西汀、氟伏沙明有轻度的抗胆碱能作用),也可应用DR激动剂，尤其是普拉克索(森福罗)既可以改善运动症状，同时也可改善抑郁症状。劳拉西泮和地西泮缓解易激惹状态十分有效．
针对认知障碍和痴呆的治疗，可应用胆碱酯酶抑制剂，如利伐斯明、多奈哌齐等，以及美金刚，其中利伐斯明的证据较为充分。
2.自主神经功能障碍的治疗：
最常见的自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。
对于便秘、摄入足够的液体、水果、蔬菜、纤维素和乳果糖（10-20g/d）或其他温和的导泻药物能改善便秘症状，如乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶等；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙必利等。需要停用抗胆碱能药并增加运动。对泌尿障碍中的尿频、尿急和急迫性尿失禁的治疗，可采用外周抗胆碱能药，如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等；而对逼尿肌无反射者则给予胆碱能制剂（但需慎用，因会加重帕金森病的症状），若出现尿潴留，应采取间歇性清洁导尿，若由前列腺增生肥大引起，严重者必要时可行手术治疗。
位置性低血压患者应增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平躺；可穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选α-肾上腺素能激动剂米多君治疗，且疗效最佳；也可使用选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮。
3.睡眠障碍的治疗：
睡眠障碍主要包括失眠、快速眼动期睡眠行为异常（RBD）、白天过度嗜睡(EDS)。
失眠最常见的问题是睡眠维持困难（又称睡眠破碎）。频繁觉醒可能使得震颤在浅睡眠期再次出现，或者由于白天服用的多巴胺能药物浓度在夜间已耗尽，患者夜间运动不能而导致翻身困难，或者夜尿增多。如果与夜间的帕金森病症状相关，加用左旋多巴控释剂，DR激动剂或COMT抑制剂则会有效。如果正在服用司来吉兰或者金刚烷胺，尤其在傍晚服用者，首先需纠正用药时间，司来吉兰需在早晨、中午服用，金刚烷胺需在下午4点前服用；若无明显改善，则需减量甚至停药，或选用短效的镇静安眠药。
对RBD患者可睡前给予氯硝西泮，一般0.5mg就能奏效。EDS可能与帕金森病的严重程度和认知功能减退有关，也可与抗帕金森病药物DR激动剂或左旋多巴应用有关。
如果患者在每次服药后出现嗜睡，则提示药物过量，将用药减量会有助于改善EDS；也可予左旋多巴控释剂代替常释剂，可能会有助于避免或减轻服药后嗜睡。
4.感觉障碍的治疗：
最常见的感觉障碍主要包括嗅觉减退、疼痛或麻木、不宁腿综合征（RLS）。
嗅觉减退在帕金森病患者中相当常见，且多发生在运动症状出现之前多年，但目前尚无明确措施能够改善嗅觉障碍。
疼痛或麻木在帕金森病尤其在晚期帕金森病患者中比较常见，可以由其疾病引起，也可以是伴随骨关节病变所致，如果抗帕金森病药物治疗“开期”疼痛或麻木减轻或消失，“关期”复现，则提示由帕金森病所致，可以调整治疗以延长“开期”。反之，则由其他疾病或其他原因引起，可以选择相应的治疗措施。
对伴有RLS的帕金森病患者，在入睡前2小时内选用DR激动剂如普拉克索治疗十分有效，或给予复方左旋多巴也可奏效。 手术治疗 早期药物治疗显效明显，而长期治疗的疗效明显减退，或出现严重的运动波动及异动症者可考虑手术治疗，详见中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识。
需要强调的是手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量。手术需严格掌握其适应症，非原发性帕金森病的帕金森叠加综合征患者是手术的禁忌症。
手术对肢体震颤和（或）肌强直有较好的疗效，但对躯体性中轴症状如姿势平衡障碍则无明显疗效。手术方法主要包括神经核毁损术和DBS，DBS因其相对无创、安全和可调控性而作为主要选择。
手术靶点包括苍白球内侧部(GPI)、丘脑腹中间核（VIM）和丘脑底核（STN），其中在丘脑底核行DBS对改善震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。术前对左旋多巴敏感可作为STN DBS治疗估计预后的指标（B级证据），年龄和病程可作为STN DBS估计预后的指标，病程短的年轻患者可能较病程长且年龄大的患者术后改善更为明显（C级证据），然而尚无足够的证据就CPi和VIMDBS的预后因素做出任何建议（U级证据）。 康复与运动疗法 康复与运动疗法对帕金森病症状的改善乃至对延缓病程的进展可能都有一定的帮助。帕金森病患者多存在步态障碍、姿势平衡障碍、语言和（或）吞咽障碍灯，可以根据不同的行动障碍进行相应的康复或运动训练。如健身操、太极拳、慢跑等运动；进行语言障碍训练、步态训练、姿势平衡训练等。若能每日坚持、则由助于提高患者的生活自理能力，改善运动功能，并能延长药物的有效期。 心理疏导 帕金森病患者多存在抑郁等心理障碍，抑郁可以发生在帕金森病运动症状出现前和出现之后，是影响患者生活质量的主要危险因素之一，同时也会影响抗帕金森病药物治疗的有效性。因此对帕金森病的治疗不仅需要关注改善患者的运动症状，而且要重视改善患者的抑郁等心理障碍，予以有效的心理疏导和抗抑郁药物治疗并重，从而达到更满意的治疗效果。 照料护理对帕金森病患者除了专业性的药物治疗以外，科学的护理对维持患者的生活质量也是十分重要的。科学的护理往往对于有效控制病情、改善症状起到一定的辅助作用；同时也能有效地防止误吸或跌倒等可能以外事件的发生。
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